Планування вагітності — хвилюючий і відповідальний період. Проте, навіть коли тест уже позитивний, майбутні батьки стикаються з безліччю нових термінів, цифр і рішень. Пренатальна діагностика — одна з тих тем, що викликають тривогу.
Завідувачка відділу пренатальної діагностики ISIDA clinic, докторка медичних наук, лікарка акушерка-гінекологиня, лікарка УЗД, генетикиня Яна Рубан розповіла нам усе про те, які обстеження є обов’язковими, що таке НІПТ і амніоцентез, у чому різниця між скринінгом і діагностикою та як медицина може допомогти ще до народження дитини.
Що таке пренатальна діагностика і чи є вона обов’язковою?
Під терміном пренатальна діагностика розуміють комплекс заходів, що дозволяють оцінити стан плода під час вагітності, виявити вади розвитку або генетичні чи спадкові захворювання на ранніх етапах. Всі етапи проведення пренатальної діагностики є чітко регламентованими наказами МОЗ України і настановами міжнародних асоціацій.
Серед них:
- Консультація генетика перед плануванням вагітності для груп ризику (вік вагітної понад 35 років і батька понад 40 років, вади розвитку в родині або випадки спадкових захворювань, носійство хромосомних перебудов чи генних захворювань, непліддя чи звичне невиношування вагітності і таке інше) або в ранніх термінах вагітності.
- Проведення першого УЗД у складі комбінованого пренатального скринінгу в терміні 11–13 тижнів + 6 днів (КТР плода 45-84 мм) з аналізом рівня біохімічних маркерів (вільного β-хоріонічного гонадотропіну людини, асоційованого із вагітністю протеїна-А плазми РАРР-А; опційно — фактору росту плаценти PlGF) — для розрахунку індивідуального ризику вагітної щодо наявності хромосомної патології у плода (трисомії 21, 18, 13 хромосом) і прогнозування ризику прееклампсії. Основною метою цього УЗД є оцінка анатомії плода, пошук ранніх вад розвитку та ехографічних маркерів, уточнення терміну вагітності й передбачуваної дати пологів.
- Оцінка результатів комбінованого скринінгу з розподілом вагітних на три групи ризику:
- Високу (ризик складає більше ніж 1:250) — і тоді рекомендується проведення амніоцентезу або біопсію ворсин хоріона для виключення хромосомної патології у плода.
- Середню (ризик оцінюється в межах 1:251-1:1000) — і в такому випадку рекомендується проведення неінвазивного тестування (NIPT) і наступне УЗД в терміні 16-18 тижнів
- Низьку (ризик складає менше ніж 1:1000) з наступним плановим УЗД у встановлений термін.
- Друге УЗД у групі вагітних низького ризику проводиться у терміні 18-22 тижні для детальної оцінки анатомічної будови плода, виключення більш пізніх вад розвитку і контролю за перебігом вагітності. У групі високого ризику друге УЗД проводиться в терміні 16-18 тижнів. При виявленні ознак хромосомної патології у плода, вроджених вад розвитку плода вагітним групи середнього та високого ризику проводиться консультація лікаря-генетика для вибору подальшої тактики обстеження; за показаннями — консультації інших фахівців, пренатальний консиліум для визначення плану дій.
- Третє УЗД виконується за показаннями у терміні 28-32 тижні для оцінки стану плода, його розмірів, виявлення вад розвитку плода які можуть проявлятися в третьому триместрі вагітності.
- УЗД перед пологами проводиться зазвичай в терміні 37-38 тижнів і дозволяє оцінити вагу плода, його стан, виявити додаткові ризики та визначитись зі способом і терміном розродження.
Що таке тест NIPT і кому він потрібний?
Неінвазивне пренатальне тестування (NIPT) — це аналіз крові вагітної, який дозволяє з високою точністю оцінити ймовірність найпоширеніших хромосомних аномалій (синдром Дауна, синдром Едвардса, синдром Патау, певних аномалій Х і У). У деяких видах тесту можливо виявлення ризику мікроделеційних синдромів (коли є втрата дуже маленьких ділянок хромосом). Його призначають вагітним, які потрапили в середню групу ризику за результатами комбінованого скринінгу. Його рекомендують вагітним старшої вікової категорії 35+ вже з 10 тижнів вагітності як додатковий варіант скринінгу, що працює за іншим принципом. В основі лежить аналіз позаклітинних фрагментів ДНК плаценти, які відображають генетичний профіль плода. Цей метод діагностики в буквальному сенсі змінив правила гри. Раніше, коли НІПТ ще не був доступним, усім жінкам старше 35 років рекомендували інвазивну діагностику.
Але з 2014 року, коли НІПТ з’явився в Україні, кількість інвазивних втручань зменшилась утричі.
Який з методів діагностики точніше?
Комбінований скринінг має чутливість 85-90%. Це означає, що у 85-90 зі 100 випадків синдрому Дауна тест покаже підвищений ризик. Додатковими можливостями комбінованого скринінгу є визначення ризику певних акушерських ускладнень (прееклампсії, затримки росту плода, передчасних пологів)
Чутливість неінвазивного тесту (NIPT) стосовно синдрому Дауна становить 99,9%, тобто є вищою. Додатковими можливостями тестування є виявлення ризику певних аномалій статевих хромосом і мікроделеційних синдромів.
Але все ж таки золотим стандартом обстеження є інвазивна діагностика, бо вона єдина дає максимально точну інформацію стосовно хромосомного набору плода. У випадках, коли ми маємо високий ризик хромосомних аномалій або бачимо вади розвитку плода під час УЗД, необхідно отримати точний результат для розуміння наших подальших дій.
Інвазивна діагностика під час вагітності: коли, навіщо і чи справді це страшно?
Серед жінок поширена думка, що інвазивні методи пренатальної діагностики — це боляче, ризиковано і дуже складно. Існує кілька варіантів діагностичних інвазивних втручань: біопсія ворсин хоріона, амніоцентез і кордоцентез. Біопсія ворсин хоріона зазвичай проводиться в терміні 11–12 тижнів, амніоцентез (забір навколоплідних вод) — у 16-18 тижнів, а кордоцентез (забір пуповинної крові) — частіше після 20 тижнів. Для кожного з них існують певні показання і своя частота ускладнень.
Більшість жінок після процедури кажуть, що насправді їм було більше страшно, ніж боляче. Ми використовуємо дуже тонку і гостру голку, діаметром 0,9 мм, яка легко проходить через усі шари (шкіра, підшкірно-жировий прошарок і стінка матки) і має менший ризик кровотеч і утворення гематом. Процедура триває не більше ніж хвилина. В жодній країні світу такі втручання не проводяться під анестезією, бо місцеве знеболення не дає доведеного ефекту, а загальний наркоз у цьому випадку — невиправдане навантаження і ризики. Після забору матеріалу вагітна відразу переходить до палати спостереження, де перебуває впродовж двох годин.
Чи може знадобитись кілька процедур?
У більшості випадків достатньо одного варіанту інвазивної процедури — або біопсії ворсин хоріона, або амніоцентезу, або кордоцентезу. Але бувають і винятки. Приблизно в 1% біопсій хоріона може зустрічатись плацентарний мозаїцизм, коли в плаценті присутні клітини з аномальним хромосомним набором. При цьому плід в усіх клітинах може мати нормальну кількість хромосом. В таких випадках проводиться ще амніоцентез в 16-18 тижнів для визначення каріотипу плода. Досліджуються плодові клітини, які вільно плавають в навколоплідних водах.
У моїй практиці за 28 років був лише один випадок, коли довелося робити всі три діагностичні процедури через мозаїцизм плаценти і нарешті отримано безпечний варіант результату для продовження вагітності.
Саме амніоцентез вважається «золотим стандартом» своїм співвідношенням точності та безпеки.
Які ризики ускладнень?
Перед діагностичною процедурою завжди проводиться консультація, де лікар пояснює всі потенційні ризики, ознаки ускладнень, на які варто звертати увагу, і порядок дій у разі потреби. Орієнтовний ризик втрати вагітності при проведенні біопсії ворсин хоріона становить близько 0,2-0,3% , після амніоцентезу – 0,1-0,2%, після кордоцентезу — 1-2%.
Отже, кордоцентез має трохи вищі ризики ускладнень, але застосовується у випадках, коли інші методи неінформативні (діагностика важких анемій плода при парвовірусній інфекції або резус-конфлікті, замінне переливання крові при важкій анемії).
Як ухвалюється рішення про проведення інвазивної діагностики?
Після обговорення з генетиком результатів обстежень, оцінки ризиків народження хворої дитини, можливих ускладнень, етапів проведення процедури рішення ухвалюється родиною і обирається день для проведення пункції. Перед процедурою проводяться додаткові обстеження (аналіз виділень на флору, кров на антитіла при резус-негативній крові у мами, загальний аналіз крові та інші) для зменшення ризиків ускладнень.
Що робити, якщо отримано тривожний результат після скринінгу або NIPT?
По-перше, треба пам`ятати, що метою цих досліджень є пошук вагітних, яких потрібно дообстежити. В жодному разі не сприймати такий результат як діагноз і наявну патологію у плода. По-друге, необхідно відвідати генетика, щоб обрати наступний план дій. Але якщо патологія підтверджується, останнє слово завжди залишається за родиною. Задача лікарів пояснити батькам прогноз для дитини і можливі методи лікування, якщо вони існують.
Як часто підтверджується патологія після інвазивної діагностики?
Після позитивного комбінованого скринінгу випадки підтвердження хромосомної патології після амніоцентезу становлять близько 5-15%. При виявленні структурних аномалій при УЗД частота складає 20-30% і вище. Після позитивного NIPT підтвердження сягає понад 90%.
Що ще можна діагностувати, окрім хромосомних порушень?
Дослідження навколоплідних вод, за наявності ризику, дозволяє виключити моногенні захворювання (муковісцидоз, спінально-м`язову атрофію, таласемію і т. ін.). Шляхом проведення мікроматрічного аналізу можна виявити мікроделеції та мікродуплікації (більш дрібні за розміром зміни хромосом за нормального каріотипу). Зазвичай проводять додатково при встановленні вад розвитку на УЗД або обтяженому анамнезі. Дослідження навколоплідних вод дозволяє у важких випадках виявити інфікування плода (токсоплазмоз, цитомегаловірус, парвовірус-19 та інші), визначити резус-фактор плода.
Всі рішення стосовно об`єму обстежень мають прийматися після консультації генетика.
Чи можна вплинути на щось ще до народження?
На жаль, ми не можемо впливати на мутації de novo (ті, які виникли вперше під час запліднення), але точно можемо виявляти носійство спадкових захворювань у батьків ще до настання вагітності. Якщо обоє батьків є носіями без клінічних проявів, то в певних випадках вони мають ризик народження хворої дитини 25%.
В таких випадках для запобігання проблем у нащадків можна обирати шлях допоміжних репродуктивних технологій і обстеження ембріонів перед перенесенням. Або проведення інвазивної діагностики після настання вагітності.
Майбутнє пренатальної медицини
Сучасна медицина змінює не лише якість життя — вона дає шанс на життя там, де ще нещодавно шансів не було зовсім.
Фетальна хірургія: оперувати ще до народження
В сучасній медицині вже давно існує такий напрямок як фетальна хірургія. Це високотехнологічні операції, що виконуються внутрішньоутробно, до народження дитини, з метою лікування тяжких вад розвитку.
Вони бувають фетоскопічні (малоінвазивні), коли втручання проводиться через маленькі проколи в животі під контролем фетоскопа і УЗД. Це, наприклад, лазерна коагуляція судин при фето-фетальному трансфузійному синдромі (ФФТС) у деяких двієнь або септостомія (створення отвору між амніотичними міхурами близнюків), перекриття трахеї балоном при діафрагмальній килі у плода. Це шунтування (встановлення дренажів) при обструкції сечовидільних шляхів плода для запобігання пошкодження нирок), при гідротораксі (масивному плевральному випоті).
А бувають операції «відкритого» типу, які проводяться тільки у високоспеціалізованих центрах. Наприклад, при спинномозкових килах, коли хірургічним шляхом закривають дефект внутрішньоутробно для зниження ризику паралічу і гідроцефалії (накопичення рідини в головному мозку).
EXIT–операції на плоді поза межами матки зі збереженням плацентарно-плодового кровоплину (при тератомах шиї, високій обструкції верхніх дихальних шляхів).
Дитина від трьох батьків — звучить як фантастика?
Насправді йдеться про складну сучасну медичну технологію під назвою мітохондріальне донорство. Такий метод допоміжних репродуктивних технологій дозволяє жінкам, які є носіями мітохондріальних мутацій, народити генетично власну, але здорову дитину. В таких випадках дитина фактично має ДНК від трьох людей: мами, тата і донора мітохондрій. Це дає шанс не передати тяжкі, часто смертельні хвороби дитині.
Етична сторона прогресу
Паралельно з науковим проривом зростає і відповідальність. У медичному середовищі дедалі частіше говорять про етичні ризики — наприклад, спокусу відбору за статтю або створення «ідеальних» генетичних профілів. Важливо розуміти: за технологіями завжди стоїть жива людина.
Головне — не налякати, а допомогти
Мета сучасної пренатальної діагностики — не налякати, а дати чітку картину і допомогти родині обрати шлях, який буде для неї найкращим. Найголовніше — це вибір і доступ до знання. Інновації працюють не лише на рівні лабораторій — вони можуть стати особистим інструментом для майбутніх батьків. Кожна жінка, яка планує вагітність або вже чекає на дитину, має право на якісну інформацію, на розуміння ризиків і можливостей. І на впевненість у тому, що сучасна медицина — на її боці.
