На днях в Киеве прошел двухдневный семинар «Recover together. Психологические аспекты реабилитации военных», организованный сетью реабилитационных центров Recovery. На мероприятии собралось более ста участников из Украины, США, Германии и Израиля, чтобы обсудить подходы к психологическому восстановлению защитников и защитниц Украины. Среди них — Ксения Возницына, директор государственного учреждения «Центр психического здоровья и реабилитации ветеранов "Лесная поляна" Минздрава Украины» и врач-невролог, которая с 2014 года работает с военнослужащими, пострадавшими от последствий вторжения России в Украину. В своем выступлении она рассказала о невидимых ранениях, которые оставляет война, основные шаги в работе с психотравмой и израильской модели преодоления стресса BASICPh.
Сегодня мы собрали для вас важнейшие высказывания Ксении Возницыной о психологическом восстановлении военных.
Когда я вижу людей в военной форме, всегда безгранично благодарю их за службу. Предлагаю всем это делать по возможности, когда встречаете человека в форме или знаете, что этот человек был на фронте. Ведь чувство уважения и благодарности от общества — одна из составляющих эффективной адаптации по возвращении с войны.
По определению ВОЗ, психическое здоровье — состояние физического благополучия человека, при котором он может выполнять четыре основные функции: справляться с жизненными стрессами, быть полезным обществу, плодотворно работать, реализовывать собственный потенциал. Это не о психиатрии, не о психологии, не о диагнозах. Это о нашей базе, основе, которая позволяет жить полноценно и иметь психологическое воодушевление, чтобы справиться с вызовами, которые готовит жизнь.
С августа 2014 года вся моя жизнь, а теперь уже и работа нашей команды связана с психическим здоровьем людей, подвергшихся травматическому влиянию войны. Тогда мы начали принимать первых раненых, которые не имели никакого физического повреждения, но получили «невидимые ранения». Несмотря на то что часто расстройство имеет шифр из кластера «Психиатрические заболевания», лечение и реабилитация в психиатрических стационарах не являются способствующими восстановлению. Здесь нужен другой набор услуг — комплексный биопсихосоциальный подход с использованием многих дополнительных методов, которые мы и применяем в «Лесной поляне».
Психическая травма — сверхсложная, многослойная и глубинная. Это не только эмоциональные нарушения, но и расстройства в теле, нейрогуморальные, эндокринные проблемы. И работать с такой травмой гораздо сложнее, учитывая вызовы, с которыми сталкиваются специалисты. Коварство как раз в ее невидимости. Не так легко распознать эту травму с первого дня, не так просто ее признать самому человеку. И не так-то просто иметь смелость об этом сказать. Приходится бороться со стигмой, а также с основным симптомом посттравматических расстройств — симптомом избегания. Я не устаю говорить, что психическое здоровье ветеранов зависит от каждого из нас. Не столько от специалистов и не только и не столько от качества реабилитационных центров, амбулаторной помощи. Она зависит от каждого, кто встречает людей с войны. От того, как их будут встречать в кофейне, на работе, в маршрутке, в социальной службе. От этого будет зависеть то, как человек будет чувствовать себя и не разовьются ли у него тяжелые и хронические расстройства.
Когда война закончится, масштабы физической травмы несколько спадут. Остаются хронические случаи, которые нужно будет поддерживать, но острых состояний будет гораздо меньше. А вот проявления «невидимых ранений» будут расти. Они проявляются и возвращаются в тело человека, когда война остается за порогом. И мы это должны признать.
По определенным расчетам, согласно данным из разных оборонных департаментов, около 1,8 миллиона человек в нашем обществе составят те, кто имел опыт участия в боевых действиях. Около 4 миллионов, даже до 5, по данным Министерства по делам ветеранов, будут причастны к травме. Это первый круг травмы, то есть самые близкие люди: жены, мужья ветеранов и военных, а также члены семей погибших, пропавших без вести, находящихся в плену.
Когда мы открывали «Лесную поляну», была идея сделать центр ПТСР. Я тогда еще сказала: «Не ПТСРом единым, восстановление психического здоровья — гораздо более широкая задача». Как предыдущие годы войны, так и события полномасштабного вторжения подтверждают этот тезис: ко всем стресс-ассоциированным расстройствам (депрессивные и тревожные состояния, посттравматическое стрессовое расстройство, острые реакции на стресс, расстройства адаптации и т.п.) добавилось то, что на сегодня является спецификой российско-украинской войны. Огромное количество людей с легкой черепно-мозговой травмой от взрыва, так называемой контузией (сотрясение головного мозга с акустической травмой или без), неоднократные эпизоды формируют проявления посткомоционального синдрома. Его последствия включают в себя психологические, поведенческие реакции, которые могут проявляться депрессивным состоянием, суицидальным поведением, зависимостями, ассоциализацией и т.д.
На сайте академии НСЗУ на сегодня размещен курс, который написали мы с коллегами: ведение последствий легкой черепно-мозговой травмы для всех специалистов. Делали это прежде всего для семейной медицины, потому что «точкой входа» для ветеранов будет семейный врач, и он должен обладать определенными знаниями о посткомоциональном синдроме. Но дальнейшая работа во многом зависит от реабилитационной команды.
Основные вызовы в работе с психологической травмой:
1. Невидимость. С виду это часто люди без всякого неврологического или физического дефицита, красивые, высокие, стройные парни и девушки. Но здесь как раз речь идет о невидимых ранениях, часто коморбидных, например тревожном расстройстве и последствиях ЧМТ.
2. Избегание является основным симптомом посттравматических расстройств. Человек избегает обращаться за помощью и вспоминать свой травматический опыт не потому, что не хочет, а потому, что не может. Это характерный симптом, и иногда неделя, а то и две из реабилитационного срока идет на то, чтобы побороть его.
3. Отсутствие доверия и безопасности. Чтобы пациент мог получить качественную помощь, он должен благодаря команде чувствовать себя в доверительной и безопасной среде (это не об отсутствии риска, что кто-то нападет, а об ориентировании, благодарности, достоинстве и т.д.). На протяжении десяти лет многие общественные организации, социальные работники трудятся над тем, чтобы люди знали, что психологическая помощь является действенной и нужной, и сейчас мои знакомые ветераны часто показывают значительно лучшие результаты по сравнению с гражданским населением относительно обращения за такой помощью, многие ребята уже говорят другим: «Вот ты сходи, потому что она понимает, как немного подправить "кукушку"».
Основные принципы работы реабилитационной команды:
• Мультидисциплинарность
• Доказательность
• Человекоориентированность
Но когда мы говорим о восстановлении психического здоровья, то каждый из этих пунктов должен быть значительно шире, чем в физической реабилитации, учитывая вызовы психотравмы и ее влияние на весь организм.
Меня часто спрашивают, зачем нам залы физической реабилитации и физиотерапевты, если работаем с депрессией, а у человека нет никакого физического дефицита. И я повторяю: ибо важно тело, тело и еще раз тело. Травма оседает в каждой клетке нашего тела и вызывает соматические нарушения. Должны заработать нейропластичность, мышцы и суставы, и без работы с физическим терапевтом это невозможно. И это лишь одна из составляющих интегративного подхода к восстановлению психического здоровья, который сегодня ведущий в международном сообществе. С 2014 года создан отдел министерства по делам ветеранов США, который изучает и имплементирует основные принципы интегративного лечения и реабилитации. Это не только физическая реабилитация, работа с неврологом, психотерапевтом, психиатром, но и множество дополнительных практик, среди них восточная медицина (релаксационные практики, акупунктура, специализированная йога для сна, нейрофидбек-терапия, использование VR-технологий, анималотерапия, ребаунд-терапия, хортикультура, артреабилитация, меры рекреационной терапии и т.д).
Заведение, работающее по такому методу, должно учитывать еще один важный аспект предоставления услуг: как человек может воспринимать для себя помощь в соответствии с более активным каналом восприятия информации или услуги. У каждого из нас они разные. Мы пользуемся моделью помощи BASICPh — это израильская многомерная модель преодоления стресса и поиска внутренней стабильности для человека. Идея состоит в том, что у человека существует свой потенциал, опыт в преодолении стрессового события в шести модальностях:
B — Belief & values: вера, убеждения, ценности, философия жизни.
A — Affect: выражение эмоций и чувств.
S — Socialization: социальные связи, социальная поддержка, социальная принадлежность, общение.
I — Imagination: воображение, мечты, воспоминания, творчество.
C — Cognition, thought: разум, познание, когнитивные стратегии.
Ph — Physical: физическая активность, телесные ресурсы.
Кто-то очень хорошо воспринимает помощь через когниции, другие — через эмоции, а третьи — через физическую активность. Поэтому врачи должны слышать своего пациента и подбирать лучшую практику, подходящую именно ему, соответствующему современному принципу медицинской помощи, так называемому evidence informed approach.
Общество должно готовиться к встрече с ветеранами уже сегодня: не только члены их семей и врачи, но и друзья, соседи, знакомые, работники государственных органов и сферы обслуживания. Ведь очень важно, чтобы война действительно осталась для этих людей за порогом не только физически, но и морально. И это в значительной степени зависит от того, как они будут приниматься и восприниматься в повседневной жизни. Заботиться о комфорте и здоровье наших защитников и защитниц — дело каждого.
